Ma vision de la psychiatrie et des soins sans consentement

Soins sans consentement en psychiatrie

Marc Dupont, Audrey Laguerre, Audrey Lallement

Presses de l’EHESP, 2026 (2nde édition entièrement actualisée)

Préface

Professeur Antoine Pelissolo, GHU Henri-Mondor AP-HP et Université Paris-Est Créteil

Avec treize millions de personnes potentiellement concernées, 14% des dépenses de santé et 50 000 lits d’hospitalisation, le champ de la psychiatrie en France est quantitativement très imposant. Il l’est aussi par la complexité de certaines prises en charge et par l’impact humain des troubles psychiques sur la vie des personnes et familles touchées. Les affections psychiatriques sont très variées, des troubles anxieux à la schizophrénie en passant par les dépressions, les troubles du comportement alimentaire ou encore les troubles de la personnalité. Elles demeurent encore largement méconnues du grand public, et même de beaucoup de professionnels de santé, et véhiculent beaucoup d’idées reçues à l’origine d’incompréhensions, de peurs et de stigmatisations.
La situation globale actuelle des soins psychiatriques en France n’est pas bonne, depuis au moins 10 ans, et cela se traduit principalement par de grandes difficultés d’accès aux soins pour les personnes qui en ont besoin. En psychiatrie libérale (« en
ville »), comme dans les centres de psychiatrie publiques, les premiers rendez-vous de consultation font l’objet de délais souvent bien trop longs, voire à des réponses négatives. De même, les difficultés d’admission en hospitalisation s’allongent d’années en années, avec des durées d’attente aux urgences qui sont fréquemment de plusieurs jours pas manque de places disponibles dans les services de psychiatrie.
Cette situation très dégradée est la résultante de deux facteurs simultanés, de type « effet ciseau » : l’accroissement très forte des besoins d’une part et une pénurie de ressources et de professionnels d’autre part. Les besoins de soin ont augmenté en partie du fait d’une souffrance plus importante dans certaines catégories de la population, notamment chez les jeunes au cours des dernières années, mais aussi car plus de personnes acceptent l’idée de se faire aider, même s’il reste encore beaucoup de réticences. Dans le même temps, la société demande plus au système de soins psychiatriques. Certaines pathologies, négligées auparavant, sont orientées à juste titre vers des professionnels de santé mentale : psychotraumatisme, troubles du post-partum,
précarité psycho-sociales, souffrances au travail, troubles mentaux liés au vieillissement, troubles attentionnels, diverses addictions, etc. De plus, la tolérance sociale à certaines réactions ou états psychopathologiques et le soutien familial et communautaire se sont affaiblis, ce qui oriente là aussi vers les structures de soins des situations qui, probablement, étaient prises en compte différemment dans le passé.
En parallèle de cette augmentation des demandes de soins, les ressources n’ont pas du tout progressé comme il l’aurait fallu, ne serait-ce qu’à cause de l’augmentation de la population en France. Les budgets des services de psychiatrie ont très peu évolué pendant les dernières décennies, avec des augmentations inférieures à celles du reste des hôpitaux, pourtant déjà insuffisants. Ceci se traduit par une paupérisation de beaucoup de structures, avec des moyens matériels dégradés et, surtout, des personnels en nombres trop faibles. Des décisions déséquilibrées ont par ailleurs été prises, comme la suppression massive de lits d’hospitalisation dans les services de psychiatrie ayant conduit à la fermeture d’environ la moitié des capacités d’accueil en 40 ans. L’objectif était louable, à savoir mettre fin à des séjours de très longues durées dans des conditions inadaptées, et privilégier les soins dits ambulatoires, dans la cité et avec la finalité du rétablissement et de la réhabilitation. Mais ce plan de modernisation n’a pas été pensé sur le long terme, avec une vision globale et équilibrée du système dans son ensemble. Les lits fermés n’ont pas été transformés en solutions de soins alternatives et intensives, pour des raisons d’économie, et l’offre d’hébergement dans le secteur médico-social (foyers ou maisons d’accueil spécialisées) n’a pas été augmentée à la hauteur des besoins. Ceci se traduit aujourd’hui par des milliers de patients, partiellement stabilisés mais pas assez autonomes pour vivre dans des logements classiques, livrés à eux-mêmes à l’extérieur ou alors hospitalisés pendant des mois voire des années dans des services de psychiatrie non conçus pour des séjours longs, et ceci en attente de solutions d’hébergement adéquats.

Enfin, il faut ajouter à cette situation difficile un problème plus général de pénurie de personnels soignants et médicaux, consécutif aux restrictions d’accès aux formations pendant de nombreuses années, et à une perte d’attractivité de certains métiers en rapport avec des conditions de travail difficile. Les manques concernent en priorité les psychiatres et les pédopsychiatres, avec plusieurs centaines de postes vacants dans les hôpitaux et de nombreuses régions très sous-dotées en praticiens libéraux mais également les infirmiers dont beaucoup ont quitté les hôpitaux notamment lors de la crise sanitaire du Covid-19. La correction de ces pénuries prend beaucoup de temps, avec comme conséquence des fermetures supplémentaires de structures de soins.
En attendant les améliorations nécessaires, qui pourraient entrer dans le cadre d’une loi de programmation pluri-annuelle centrée sur la psychiatrie et la santé mentale, les professionnels de la psychiatrie tentent de maintenir une offre de soins la plus complète possible, avec des prises en charge de qualité.

Le sujet dessoins sans consentement, objet de cet ouvrage, est particulièrement sensible et complexe. C’est une problématique très spécifique à la psychiatrie, même si la question du consentement aux soins peut se poser dans tous les secteurs de la médecine, avec notamment une acuité particulière en gériatrie par exemple. Pudiquement ou volontairement mise de côté du débat public, elle a été longtemps laissée à l’appréciation des seuls professionnels, avec toutes les dérives que cela pouvait occasionner parfois.

La toute première loi régissant ces questions, dite loi Esquirol, date du 30 juin1838 et portait sur « l’institutionnalisation des aliénés » en créant deux modalités d’internement : le placement volontaire et le placement d’office. Ce texte assurait très peu de garanties juridiques aux patients, mais il est pourtant resté en vigueur pendant la quasi-totalité du 20èmesiècle. Ça n'est en effet qu’en 1990 qu’une nouvelle loi sur les soins sans consentement fut promulguée, avec une refonte des procédures et de réelles
avancées pour le droit des patients, notamment grâce à un renforcement des certificats médicaux requis avant et pendant une hospitalisation. Mais le véritable tournant de la juridicisation fut pris avec la loi du 5 juillet 2011, rectifiée en 2013, instituant un contrôle systématique des soins contraints, alors par le juge des libertés et de la détention (JLD), afin de répondre à des exigences européennes. Cette loi introduisit également la notion de soins sans consentement en ambulatoire, dans le cadre de programmes de soins contraints. Enfin, plusieurs textes de loi ultérieurs, à partir de 2016 et de manière définitive le 22 janvier 2022, sont venus encadrer strictement les conditions de prescription, traçabilité et contrôle des pratiques d’isolement et de contention, également sous le contrôle rapproché du juge judiciaire.

Les soins psychiatriques sans consentement sont donc passés en une trentaine d’années d’une situation très ancienne de grande opacité sans encadrement juridique consistant à une réglementation très stricte sous le contrôle très appuyé du juge, aussi bien pour les décisions d’hospitalisation (ou de soins ambulatoires contraints) que pour le recours à des pratiques de restrictions supplémentaires des libertés au sein des services hospitaliers. En plus du juge judiciaire, plusieurs instances juridico-administratives sont chargées de contrôler très régulièrement le respect de la loi et du droit des patients, ainsi que de la
qualité des soins mis en œuvre dans les services habilités.

Le bilan detoutes ces évolutions n’a pas encore été fait de manière formelle. L’objectif premier de renforcement des droits des patients est en partie atteint probablement, grâce aux règles très claires et fermes mises en œuvre, ainsi qu’aux procédures de contrôle et de recours. Certes il demeure des dysfonctionnements, et il est probablement illusoire d’espérer les faire entièrement disparaître. Mais ils sont progressivement moins nombreux, et la transparence est bien meilleure qu’auparavant, ce qui permet de mettre à jour des situations d’abus qui ne l’étaient pas auparavant.

Mais l’autre objectif principal consistant à favoriser une diminution du recours à la contrainte, dans le cadre de soins sans consentement et de mesures d’isolement et de contention, est loin d’être atteint. Au cours de la dernière décennie, le recours aux soins psychiatriques sans consentement en France a connu une progression notable. Selon les travaux de l’IRDES, le nombre de personnes concernées a augmenté d’environ 14 % entre 2012 et 2021, passant de près de 84 000 à plus de 95 000 patients. Toutefois, cette évolution quantitative masque une transformation plus profonde des modalités d’entrée dans le dispositif. La part des hospitalisations à la demande d’un tiers (SDT), historiquement dominante, a reculé de manière continue, tandis que le recours à la procédure de péril imminent (SPI), introduite par la loi du 5 juillet 2011, a connu une progression spectaculaire, passant d’environ 10 % à près de 25 % des admissions sans consentement sur la période. En revanche, les hospitalisations sur décision du représentant de l’État (SDRE) sont restées globalement stables. Cette recomposition traduit moins une extension uniforme de la contrainte qu’un déplacement vers des formes d’admission plus médicalisées et plus urgentes, souvent mobilisées en l’absence de tiers ou dans un contexte de saturation des dispositifs de soins en amont. Elle interroge ainsi l’évolution du modèle français, historiquement fondé sur l’intervention de l’entourage, vers un système davantage centré sur la gestion immédiate des situations de crise. L’analyse de ces évolutions n’est pas simple car elles peuvent être multi-déterminées, comme la moindre tolérance sociale aux troubles psychiques, ou en miroir la volonté d’aider plus de personnes à se soigner. D’autres facteurs sociétaux peuvent jouer un rôle également, comme la montée de la violence indépendamment des troubles psychiatriques mais avec un impact sur leur expression, ou encore l’accroissement des consommations de drogues dans la population générale, souvent en cause dans les épisodes de décompensation psychiatrique.

Au total, il apparaît que le chemin à accomplir versdes soins psychiatriques plus ouverts et plus respectueux des libertés reste long. Il suppose des transformations systémiques profondes : poursuivre l’évolution des représentations, notamment chez les professionnels, à travers la formation et le renouvellement des pratiques ; refonder l’organisation du système de santé en renforçant les effectifs et en développant la prévention, les interventions précoces et les prises en charge intensives en ambulatoire ; associer pleinement l’ensemble des acteurs du sanitaire et du social à l’accompagnement des personnes souffrant de troubles psychiques ; enfin, accorder une place accrue aux personnes concernées et aux usagers dans la conception comme dans l’évaluation des parcours de soins et de vie.

Dans l’attente de ces évolutions, la connaissance etle respect du cadre juridique des soins sans consentement demeurent des
exigences fondamentales, rendues d’autant plus difficiles par la complexité des textes. C’est dire l’importance de cet ouvrage de référence, d’une grande rigueur et d’une remarquable exhaustivité, qui parvient à rendre accessibles des enjeux aussi sensibles que techniques. Il convient d’en saluer les auteurs et de les remercier : dès la première édition, et à nouveau dans cette version actualisée tenant compte des dernières évolutions réglementaires, ils mettent leur expertise à la portée de toutes celles et ceux qui en ont besoin.